長江網(wǎng)訊(通訊員 王田甜 曹文兵)2015年9月2日，向某(化名，女，55歲)之女為向某投保一份“防癌疾病保險”，基本保額為100,000元，保險年限10年期，交費年限10年期，標準保費為每年1,208元。次日，向某按約定向保險公司交納保費1,208元，母女倆簽署《電子投保確認書》，拿到了保險公司簽發(fā)的保險合同。

經(jīng)保險公司工作人員介紹，該項保險主要是一種惡性腫瘤保險金。如果被保險人等待期后首次發(fā)病并經(jīng)醫(yī)院確診初次患上一種或多種合同上所定義的“惡性腫瘤”，保險公司將會按照基本保額的標準給付惡性腫瘤保險金。所謂“等待期”，保險公司的定義為“自本合同生效日零時起180日為等待期，續(xù)保無等待期，如果本合同曾一次或多次恢復效力，則自每次合同效力恢復之日零時起180日均為等待期。”保險公司在合同上還載明，“如果被保險人經(jīng)醫(yī)院確診初次患上一種或多種合同所定義的惡性腫瘤，并且首次發(fā)病時間在等待期內(nèi)，我們按本合同的已交保險費給付惡性腫瘤保險金，同時本合同終止?！?/p>

2016年3月8日，因身體不適，向某在當?shù)乜h醫(yī)院做數(shù)碼電子陰道鏡檢查，醫(yī)生初步診斷為“宮頸中度糜爛”，同時建議向某做進一步病理檢查。 3月11日，該醫(yī)院病理診斷報告書確診向某患宮頸惡性腫瘤Ⅰb1期。

之后，向某一邊四處轉診，一邊向該保險公司申請理賠，2016年4月26日，保險公司作出《理賠結果通知書》，賠付金額1,208元。向某因認為保險公司未依約給付保險金，故向江岸區(qū)法院起訴，請求法院判令保險公司給付未付保險金98,792元。

2016年8月23日，江岸區(qū)法院立案受理此案，9月13日公開開庭審理。審理中，雙方爭議較大，原告的代理人認為，180天等待期應于2016年2月29日截止。向某2016年3月11日才確診自己患宮頸癌，已經(jīng)超過了等待期。之前盡管有身體不適，但即使專業(yè)醫(yī)生也沒有斷言是癌癥，怎么能算是“發(fā)病”?因此依據(jù)保險合同約定，保險公司應給付向某保險金100,000元，

被告辯稱：按照合同約定，發(fā)病是“有前兆”或“有癥狀”即可。據(jù)向某提供的病案診斷報告，向某早在五個月前就有“陰道接觸性出血”。屬于在等待期發(fā)病，依據(jù)保險合同約定不符合賠付100,000元保險金的條件，我公司僅需支付1,208元，請求法院駁回向某的訴訟請求。

法官經(jīng)審理認為，投保人向某與保險公司之間簽訂的保險合同系雙方當事人真實意思表示，不違反法律、行政法規(guī)禁止性規(guī)定，依法成立并有效。向某于2016年3月11日被縣醫(yī)院確診為宮頸癌，保險公司并未舉證此前向某已經(jīng)被確診為癌癥，故保險公司應按基本保險金額給付保險金100,000元，因保險公司已給付1,208元，故法院判令保險公司限期給付向某保險金98,792元。

一審宣判后，保險公司不服上訴至武漢市中級人民法院，2017年1月11日，武漢中院經(jīng)審理認為，當消費者對格式合同的條款的理解發(fā)生爭議時，應以公眾的普通認識為衡量標準。按照公眾的通常理解，“發(fā)病”屬于醫(yī)學上的專業(yè)術語，人體是否發(fā)病必須通過醫(yī)療機構的診斷才可以確定。本案中，向某于2016年3月11日被縣人民醫(yī)院確診為宮頸癌，“首次發(fā)病”發(fā)生在等待期之后。因此駁回保險公司的上訴請求，維持原判。

法官說法：本案的合同中確實載明了“發(fā)病”一詞的涵義，保險公司認為“發(fā)病是指被保險人出現(xiàn)本合同所界定疾病的前兆或異常的身體狀況，或已經(jīng)顯現(xiàn)出足以使一般人士引起注意并尋求診斷、治療或護理的病癥?！钡M者謝某對此解釋顯然不認可。

由于投保人和保險人在經(jīng)濟實力、專業(yè)知識、信息占有等方面對比懸殊，為防止保險人利用其締約優(yōu)勢地位，損害投保人、被保險人、受益人的利益，《中華人民共和國保險法》規(guī)定了保險人有說明義務，即保險人在訂立保險合同時，應將保險合同條款的實際內(nèi)容向投保人陳述清楚。而且當投保人、被保險人與保險人對格式合同的條款的理解發(fā)生爭議時，應以公眾的普通認識為衡量標準。

因此，一方面，保險人在推介保險產(chǎn)品時應當對保險條款充分說明，另一方面，投保人在簽訂保險合同時也應當就存疑條款充分詢問，確保雙方的意思表示一致，避免糾紛的發(fā)生。

責編：朱德華