湖北日報(bào)全媒記者 張陽春
2月26日下午，省醫(yī)保局與中國誠信信用管理公司簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，啟動(dòng)湖北醫(yī)保信用體系建設(shè)試點(diǎn)。這意味著，未來我省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、參保人都將有一份誠信大數(shù)據(jù)報(bào)告，不誠信行為將被記錄在案并受到懲戒。
據(jù)介紹，這是國內(nèi)首次引入第三方信用管理機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保信用體系建設(shè)。作為全國首批醫(yī)保誠信建設(shè)試點(diǎn)，我省被寄予厚望，能有效遏制“騙取醫(yī)?！钡冗`法違規(guī)行為。
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2018年8月，蘄春縣某醫(yī)院通過掛床住院、以體檢為由誘導(dǎo)住院、無醫(yī)囑用藥等方式，騙取醫(yī)保基金4.1萬元。
去年6月，咸寧曝光一起案例：一伙不法分子盯上咸寧的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，引誘村民體檢，夸大病情并過度治療，然后用村民的新農(nóng)合醫(yī)?？▓?bào)銷套取醫(yī)保基金，致使衛(wèi)生院報(bào)銷費(fèi)用瘋漲200多倍。
據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，隨著醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，醫(yī)?；鸪闪撕芏嗖环ǚ肿友壑械摹疤粕狻?，各種弄虛作假騙取醫(yī)?；鸬陌讣r(shí)有發(fā)生。“騙醫(yī)?！鄙踔脸蔀橐粯懂a(chǎn)業(yè)鏈生意。
據(jù)了解，在“醫(yī)保黃?！钡炔环ǚ肿拥膮⑴c下，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)參保人住院、盜刷和冒用參保人員的社?？ǎ瑐卧灬t(yī)療文書和票據(jù)，協(xié)助參保人員套取醫(yī)?；穑撚浖岸嘤涐t(yī)療服務(wù)費(fèi)用。有的零售藥店，則串換藥品、刷卡套現(xiàn)，甚至一些醫(yī)保的保險(xiǎn)對象與受益人也成為合謀者。
去年以來，我省多地開展針對“騙取醫(yī)?！钡膶ｍ?xiàng)打擊行動(dòng)，對違法違規(guī)案件依規(guī)從嚴(yán)、從重、從快處理。但省醫(yī)保局有關(guān)人士表示，面對全省2萬多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，不到300人的監(jiān)管隊(duì)伍有點(diǎn)“力不從心”。
信用管理，創(chuàng)新監(jiān)管模式
醫(yī)保信用體系建設(shè)試點(diǎn)，將帶來什么？
據(jù)介紹，我省醫(yī)保信用體系建成后，參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店與相關(guān)信息都將納入到信用數(shù)據(jù)庫中，進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，并通過大數(shù)據(jù)進(jìn)行違規(guī)違法預(yù)警。被納入“黑名單”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，或被取消定點(diǎn)資格；“不誠信”參保人可能遭到拒賠。
參與信用體系建設(shè)的中國誠信信用管理公司，是中誠信集團(tuán)旗下專注于社會(huì)信用體系建設(shè)的公司。中誠信集團(tuán)是國內(nèi)領(lǐng)先的信用評級機(jī)構(gòu)，去年4月總部注冊地由上海遷入武漢，擁有信用評級、征信和社會(huì)信用體系建設(shè)等業(yè)務(wù)。
中誠信集團(tuán)相關(guān)人士表示，長期以來我國醫(yī)保基金監(jiān)管以行政監(jiān)管為主，存在監(jiān)管立法缺失、監(jiān)管能力不足、行業(yè)信息披露不足、違規(guī)行為隱蔽等特點(diǎn)，套取、騙取醫(yī)?；鸬男袨閷医恢?。不斷曝光的騙取醫(yī)保基金事件，引起了監(jiān)管機(jī)構(gòu)對創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管模式的思考。而此次湖北醫(yī)保信用體系建設(shè)試點(diǎn)，則是我國醫(yī)保基金管理體制上的重要?jiǎng)?chuàng)新和嘗試，有望探索出適合中國國情、行政監(jiān)管與社會(huì)監(jiān)督、市場懲戒相結(jié)合的醫(yī)保基金監(jiān)管體制。
省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，引入第三方信用管理機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保誠信建設(shè)，并對接社會(huì)信用平臺(tái)，把違規(guī)的機(jī)構(gòu)、人員列入“黑名單”進(jìn)行有效的懲戒，是長效監(jiān)管的有益探索。
