新華社北京８月１０日電（記者王敏、李亞紅、肖思思）精準醫(yī)學距離百姓有多遠？會給人們的生老病死帶來怎樣的變化？
在國家衛(wèi)計委、科技部等部委推薦下，近日新華社記者走進北京大學第三醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、廣東省婦幼保健院發(fā)現(xiàn)，在一些臨床醫(yī)院，以基因組學為基礎(chǔ)的精準醫(yī)學已經(jīng)悄悄生長……
加快應用：“避免更多有出生缺陷的嬰兒出生”
“精準醫(yī)學讓選擇變得如此簡單！未來一切皆有可能！”會議室里，幻燈片上北京大學第三醫(yī)院院長喬杰的這句話讓人印象深刻。
喬杰的自信，來自于近年來基因科技尤其是測序技術(shù)的飛速發(fā)展，人類對生命天書的解讀越來越深入，更來自于團隊的科學實踐。
北醫(yī)三院生殖醫(yī)學中心是中國大陸首例試管嬰兒誕生地，也是目前世界上最大的輔助生殖技術(shù)治療中心之一，門診量每年以20%到30%的速度增長，連續(xù)兩年超過50萬人次。
“現(xiàn)在對生命的認知越來越多，越來越清晰。理論上7000多種單基因病，都可以在基因?qū)用嫣崆敖槿??！彼f，“只要有足夠的基因序列信息，就能針對任何遺傳異常開展胚胎植入前遺傳學診斷，進行染色體及基因篩查，檢查胚胎是否攜帶有遺傳缺陷的基因，檢測胚胎的23對染色體結(jié)構(gòu)、數(shù)目，分析胚胎是否有遺傳物質(zhì)異常，從根本上阻斷遺傳病在家庭中傳遞?！?/p>
有這樣一對夫婦，男方患有遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤，想生育不攜帶致病位點的健康孩子。夫婦倆在北醫(yī)三院嘗試做試管嬰兒，通過胚胎遺傳診斷，挑選正常胚胎成功移植，健康的孩子于2014年9月出生。
迄今為止，北醫(yī)三院共完成染色體疾病或胚胎遺傳學篩查1504例，已移植1141例，分娩302例，持續(xù)妊娠104例。近兩年來，利用高通量測序技術(shù)為39例患者完成胚胎染色體分析，已經(jīng)移植19例，分娩4例，持續(xù)妊娠10例。團隊進一步利用自行開發(fā)的基于高通量測序的MARSALA（非整倍體測序與連鎖分析）技術(shù)為41例病人完成了胚胎單基因遺傳疾病診斷,實施移植手術(shù)15例，5例成功分娩，8例還在妊娠中。
喬杰團隊與北京大學謝曉亮教授和湯富酬教授等合作，在單細胞測序上走在了世界前列。
“這個成果的創(chuàng)新點是通過分析患者的胚胎細胞，在單細胞水平上進行高通量測序，即可檢測致病基因突變位點和全基因組范圍染色體異常?！眴探苷f。
我國每年有約90萬個出生缺陷新生兒，不孕不育患者更是難以計數(shù)。
“生育障礙影響我國數(shù)千萬對夫婦，傳統(tǒng)輔助生殖技術(shù)已經(jīng)不能滿足需求?！眴探芎粲?，應該加快精準醫(yī)學在婦產(chǎn)科應用步伐，避免更多有出生缺陷的嬰兒出生?！耙?，避免一個出生缺陷孩子，就可以減輕社會負擔100萬元?！?/p>
“精準醫(yī)學在路上，過去只有少數(shù)科室在用，隨著技術(shù)提高、成本降低，從婦產(chǎn)科、腫瘤科到眼科、神經(jīng)科等，用的科室越來越多。為進一步提高臨床醫(yī)療的精準度，醫(yī)院更是在2014年成立了分子診斷中心?！眴探苷f，精準醫(yī)學發(fā)展要有新技術(shù)，這就需要對基礎(chǔ)醫(yī)學研究增加投入，還要將相關(guān)基因檢測納入醫(yī)保。
精準用藥：“這就是我們的差距”
別嘌醇片是一種治療高尿酸血癥的常用藥。
和其他醫(yī)院不同，在中日友好醫(yī)院中醫(yī)風濕病科，醫(yī)生如果給病人開這種藥，電腦系統(tǒng)會自動彈出提示：該藥品藥效和安全與患者基因多態(tài)性相關(guān)，建議進行基因檢測。
中日友好醫(yī)院科研處處長、皮膚性病科主任崔勇說，這就是精準醫(yī)學在中日友好醫(yī)院臨床的一個應用。“別嘌醇片是一種降低尿酸的藥，如果攜帶一種特定基因的人服用，容易發(fā)生重度皮炎，死亡率也比較高，醫(yī)生就會建議患者進行基因檢測?！?/p>
記者在醫(yī)院門診了解到，一些患者對基因檢測與用藥安全之間的關(guān)系不太清楚，有些患者因為檢測需要一定費用、且基本沒有納入醫(yī)保不愿意做。
中日友好醫(yī)院院長王辰院士說，在醫(yī)院1000多種藥里，有110多種可實現(xiàn)精準用藥，涉及腫瘤、心血管病等科室。
皮膚性病科有幾種重癥疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥藥疹、天皰瘡等，往往需要長期大劑量用糖皮質(zhì)激素，患者需監(jiān)測并防止精神異常、感染、股骨頭壞死等。
“目前，精準醫(yī)學證據(jù)顯示，如果用藥前就檢測患者個體基因組信息，就可能避免某些特有不良反應的發(fā)生，如股骨頭壞死?！贝抻抡f。
在發(fā)達國家，有些藥物在使用前必須知道患者基因信息；另一些藥物，建議參照患者基因特征使用，以獲得更好療效。
據(jù)介紹，目前美國藥物遺傳學和藥物基因組學知識庫收錄的199種個體化藥物中，美國食品藥品管理局已將171種藥物相關(guān)基因信息標注在說明書上，歐洲藥品管理局標注了89種。
“199種個體化藥物中有116種已在國內(nèi)上市，但是除了十幾種靶向藥物外，目前只有‘卡馬西平’這種藥明確需要用基因信息指導使用。這就是我們的差距?！蓖醭秸f。
為促進藥物基因組學的應用，中日友好醫(yī)院聯(lián)合全國２０多家醫(yī)院和醫(yī)療機構(gòu)，成立了中國精準醫(yī)學臨床研究和應用聯(lián)盟，建立適用于中國人群的藥物基因組學臨床研究與應用體系。
“我們已經(jīng)修訂并發(fā)布了《精準醫(yī)學臨床研究與應用質(zhì)量管理專家共識》，編譯并發(fā)布了116種個體化藥物的精準用藥指南初稿?！敝腥沼押冕t(yī)院精準醫(yī)學中心專家王鶴堯說。
王辰建議，應協(xié)調(diào)多部門合作建立精準醫(yī)學的研究和醫(yī)療體系。國家食藥監(jiān)總局應借鑒國外經(jīng)驗，引導藥廠開展基于基因個體化醫(yī)療的前期研究；各大醫(yī)院應教育更多醫(yī)務人員了解精準醫(yī)學的優(yōu)勢，推進個體化治療。
無創(chuàng)產(chǎn)前：出生缺陷在萌芽狀態(tài)即可知
唐氏綜合征即２１三體是最常見的染色體異常疾病，也是全世界發(fā)病率最高的遺傳病之一，唐氏患兒俗稱“唐寶寶”。另外，１８三體、１３三體也是相對常見的染色體異常疾病。這三種染色體疾病往往導致出生缺陷。
伴隨技術(shù)進步，近年來，利用孕婦靜脈抽血進行的無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測技術(shù)逐步進入越來越多的醫(yī)院，對“唐寶寶”的篩查準確性可達９９％，檢測１８三體、１３三體的準確性分別為９５％左右、９０％左右。
廣東省婦幼保健院從２０１２年６月開始進行這三種染色體疾病的無創(chuàng)產(chǎn)前檢測，迄今已開展約１.５萬例，共檢出染色體異常胎兒１７９例，１.４８萬例孕婦避免了羊膜腔穿刺手術(shù)。
“特別是那些本身有先兆流產(chǎn)而又高齡的高風險孕婦，不能進行羊膜腔穿刺手術(shù)，無創(chuàng)基因檢測技術(shù)可以讓她們避免穿刺的風險，又能防止染色體異常胎兒的出生?！睆V東省婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心主任尹愛華說。
據(jù)介紹，廣東省婦幼保健院對所有經(jīng)無創(chuàng)檢測發(fā)現(xiàn)的染色體異常的高風險病例，均進一步做了羊膜腔穿刺手術(shù)抽取羊水，進行染色體核型分析，綜合符合率為９０％。
按照傳統(tǒng)產(chǎn)前診斷“金標準”即早孕期絨毛活檢和中孕期羊膜腔穿刺術(shù)，手術(shù)相關(guān)的流產(chǎn)風險估計為０．５％至１％。
“如果每個篩查高風險孕婦都進行侵入性檢查，不僅成本高，而且將丟失許多正常胎兒?！币鼝廴A說。
無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測雖然沒有創(chuàng)傷，是一種高準確性的篩查技術(shù)，但并不是最終確診手段。
“迄今為止，我們的無創(chuàng)基因檢測共漏診了２例１８三體，這兩名孕婦在后來的超聲大排畸中被發(fā)現(xiàn)有多發(fā)畸形，接受進一步羊膜腔穿刺后證實為１８三體及時終止了妊娠?！币鼝廴A說。
除唐氏綜合征等篩查外，科學家正嘗試將無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測技術(shù)運用于其他遺傳病。
針對超聲異常胎兒微小染色體疾病，尹愛華團隊從２０１３年開始進行無創(chuàng)產(chǎn)前檢測應用研究，對１４００多例臨床標本進行驗證，檢出率達９８％左右。
“我們還對妊娠重度地中海貧血高風險的孕婦進行無創(chuàng)產(chǎn)前檢測研究?！币鼝廴A說。
專家相信，隨著基因測序設備、試劑國產(chǎn)化加快，無創(chuàng)產(chǎn)前檢測成本將進一步降低，更廣范圍內(nèi)的出生缺陷防控將成為可能。
