8月29日
　　安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見
　　公開征求意見
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　　安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見
　　（征求意見稿）
　　為加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，根據(jù)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》要求，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“基本醫(yī)?！保┦〖?jí)統(tǒng)籌工作提出如下實(shí)施意見。
　　一、總體要求
　?。ㄒ唬┲笇?dǎo)思想
　　以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，按照黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保障工作的決策部署，立足新發(fā)展階段、貫徹新發(fā)展理念、構(gòu)建新發(fā)展格局，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推動(dòng)建立以制度政策全省統(tǒng)一為核心、醫(yī)?；鹗〖?jí)調(diào)劑為保障、信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為支撐的基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌機(jī)制，努力建設(shè)公平醫(yī)保，不斷提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平，增強(qiáng)廣大參保群眾的獲得感、幸福感、安全感。
　　（二）基本原則
　　1.堅(jiān)持政策統(tǒng)一，公平普惠。統(tǒng)一全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）待遇保障政策和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）待遇保障政策，全面落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度。堅(jiān)持籌資政策和待遇保障協(xié)同、收支責(zé)任和統(tǒng)籌權(quán)益相一致。
　　2.堅(jiān)持基金調(diào)劑，風(fēng)險(xiǎn)均衡。建立基本醫(yī)保省級(jí)調(diào)劑金制度，合理均衡各地醫(yī)?；鹗罩毫惋L(fēng)險(xiǎn)，提高基金使用效率和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，保證基金的可持續(xù)性。明晰省、市、縣級(jí)政府職責(zé)，強(qiáng)化各級(jí)政府基本醫(yī)保管理的主體責(zé)任。
　　3.堅(jiān)持支付高效，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。統(tǒng)一基本醫(yī)保支付范圍，深化醫(yī)保支付方式改革，進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，提高基金使用效率。統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺(tái)，優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)，為實(shí)現(xiàn)管理決策科學(xué)化、醫(yī)保服務(wù)均等化、基金監(jiān)管規(guī)范化提供有力支撐。
　　二、重點(diǎn)任務(wù)
　　（一）統(tǒng)一參保范圍
　　本省境內(nèi)用人單位及職工應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保，無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保。除應(yīng)參加職工醫(yī)保的人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民參加居民醫(yī)保。原則上不得重復(fù)參保。
　?。ǘ┙y(tǒng)一籌資管理
　　職工醫(yī)保費(fèi)按月繳納，用人單位按本單位上年度全部職工工資總額7%左右的比例（含生育保險(xiǎn)）繳納職工醫(yī)保費(fèi)，個(gè)人按照本人上年度月平均工資2%的比例繳納職工醫(yī)保費(fèi)。職工本人上年度月平均工資低于全省上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%的，按60%計(jì)繳；高于300%的，按300%計(jì)繳。參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限逐步過(guò)渡到男職工滿30年、女職工滿25年，退休后不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)。 具體累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定的，可繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限，或按退休時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)一次性繳費(fèi)至規(guī)定年限。累計(jì)繳費(fèi)年限包括實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限，法定退休年齡按照基本養(yǎng)老保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，視同繳費(fèi)年限按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。職工醫(yī)?；I資政策由省醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政、稅務(wù)等部門另行制定。
　　居民醫(yī)保實(shí)行按年集中參保繳費(fèi)，原則上每年12月31日前完成次年居民醫(yī)保繳費(fèi)，外出務(wù)工、就學(xué)等人員繳費(fèi)期可延遲到次年2月底。新生兒實(shí)行“落地”參保政策。特困人員、低保對(duì)象等救助對(duì)象參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分按規(guī)定享受分類資助。居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政、稅務(wù)等部門根據(jù)國(guó)家規(guī)定和全省居民醫(yī)?；鸬氖罩闆r合理確定。
　　（三）統(tǒng)一保障待遇
　　職工醫(yī)保參保人員原則上自用人單位為其辦理參保登記并按規(guī)定繳費(fèi)的次月起享受職工醫(yī)保待遇。靈活就業(yè)人員首次辦理參保登記的，按規(guī)定繳費(fèi)滿3個(gè)月后享受職工醫(yī)保待遇。居民醫(yī)保待遇按年享受，保障期為1月1日至12月31日?；踞t(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、待遇銜接等按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
　　職工醫(yī)保、居民醫(yī)保住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)原則上分別不高于上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資、上年度居民人均可支配收入的10%。政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例分別穩(wěn)定在80%、70%左右，不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間保持5—15個(gè)百分點(diǎn)的支付比例差距。職工醫(yī)保疊加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（含職工大病保險(xiǎn)）、居民醫(yī)保疊加居民大病保險(xiǎn)的最高支付限額原則上分別達(dá)到上年度職工年平均工資、居民人均可支配收入的6倍左右，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、人民健康需求、基金支撐能力合理調(diào)整。統(tǒng)一開展待遇保障政策的探索試點(diǎn)，引導(dǎo)患者在省內(nèi)就醫(yī)、到基層就醫(yī)。
　　推進(jìn)全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保門診共濟(jì)制度、居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，原則上，政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用醫(yī)保支付比例不低于50%。完善全省統(tǒng)一的門診慢特病病種及待遇。
　　職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障待遇實(shí)施方案由省醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政等部門另行制定。
　?。ㄋ模┙y(tǒng)一基金預(yù)算管理
　　基本醫(yī)保基金預(yù)算堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則。根據(jù)繳費(fèi)基數(shù)（或繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）、繳費(fèi)率、參保人數(shù)等因素，全面、準(zhǔn)確、完整編制基本醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算。綜合考慮以前年度支出規(guī)模、本地醫(yī)療費(fèi)用水平、醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)、參保人員年齡結(jié)構(gòu)、享受待遇人數(shù)、待遇政策調(diào)整等因素編制年度支出預(yù)算。原則上不編制當(dāng)年赤字預(yù)算，不編制基金歷年累計(jì)結(jié)余赤字預(yù)算。除基本醫(yī)保待遇支出、用于大病保險(xiǎn)支出、轉(zhuǎn)移支出、上解上級(jí)支出、補(bǔ)助下級(jí)支出外，原則上不應(yīng)編制其他支出預(yù)算。
　　加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理，強(qiáng)化績(jī)效監(jiān)控、評(píng)價(jià)和結(jié)果運(yùn)用，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制，促進(jìn)基金中長(zhǎng)期可持續(xù)。
　?。ㄎ澹┙y(tǒng)一基金調(diào)劑管理
　　建立基本醫(yī)保省級(jí)調(diào)劑金制度?；踞t(yī)保基金實(shí)行省對(duì)設(shè)區(qū)的市調(diào)劑，設(shè)區(qū)的市對(duì)所屬縣（市、區(qū)）統(tǒng)收統(tǒng)支管理?；踞t(yī)保省級(jí)調(diào)劑金，用于均衡全省基本醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)，調(diào)劑解決各地基本醫(yī)?；鸷侠沓У?。省級(jí)調(diào)劑金按職工醫(yī)保、居民醫(yī)保分別計(jì)提，提取比例按照不高于上年度基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金征繳收入的5%確定，納入省財(cái)政專戶管理，單獨(dú)建賬，專款專用。各設(shè)區(qū)的市除上解的調(diào)劑金外，其他結(jié)余基金（含歷年、新增結(jié)余）留存各市。使用結(jié)余基金須報(bào)省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，并列入設(shè)區(qū)的市年度基金預(yù)算管理。
　　調(diào)劑金一部分直接按照因素法進(jìn)行分配，均衡基金風(fēng)險(xiǎn)，作為當(dāng)年各地預(yù)算進(jìn)行使用；另一部分作為各地合理超支的調(diào)劑平衡，各設(shè)區(qū)市當(dāng)期醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)合理超支的情況，由調(diào)劑金和當(dāng)?shù)亟Y(jié)余基金按一定比例共同負(fù)擔(dān)；結(jié)余基金不足或沒(méi)有結(jié)余基金的，應(yīng)由結(jié)余基金承擔(dān)的基金缺口由各設(shè)區(qū)市自行解決。
　　具體辦法由省財(cái)政部門會(huì)同醫(yī)保等部門另行制定。
　　（六）統(tǒng)一醫(yī)保支付制度
　　嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家基本醫(yī)保目錄，統(tǒng)一全省醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、耗材目錄管理，統(tǒng)一醫(yī)保目錄乙類部分的個(gè)人先行支付比例。統(tǒng)一建立健全國(guó)家談判藥品落地工作機(jī)制，建立民族藥品、中藥飲片、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑醫(yī)保支付準(zhǔn)入退出機(jī)制。
　　完善總額預(yù)付管理，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。在實(shí)現(xiàn)DRG、DIP支付改革全覆蓋基礎(chǔ)上，研究全省統(tǒng)一住院支付機(jī)制。統(tǒng)一推進(jìn)門診按人頭總額付費(fèi)支付機(jī)制，統(tǒng)一建立健全符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，統(tǒng)一慢性疾病住院按床日付費(fèi)方式，落實(shí)緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)?；鸢慈祟^總額付費(fèi)管理等。
　?。ㄆ撸┙y(tǒng)一信息系統(tǒng)管理
　　按照國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于信息系統(tǒng)建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，全省統(tǒng)一建設(shè)并應(yīng)用國(guó)家（安徽?。┽t(yī)療保障信息平臺(tái)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與全省醫(yī)藥機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通和信息共享。推進(jìn)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，在醫(yī)保參保登記、資格核定、待遇支付、基金結(jié)算、轉(zhuǎn)移接續(xù)、稽核監(jiān)控等方面實(shí)現(xiàn)“一網(wǎng)通辦”。
　　依托省公共數(shù)據(jù)平臺(tái)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障部門與公安、民政、鄉(xiāng)村振興、稅務(wù)等相關(guān)部門以及不同地區(qū)之間的信息共享及應(yīng)用，加強(qiáng)智慧化、一體化數(shù)字醫(yī)保建設(shè)，推進(jìn)長(zhǎng)三角醫(yī)療保障協(xié)作，提升醫(yī)療保障治理能力。加強(qiáng)大數(shù)據(jù)挖掘和分析，逐步深化大數(shù)據(jù)在宏觀決策分析、醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理等工作中的應(yīng)用，提升大數(shù)據(jù)支撐能力。
　　三、實(shí)施步驟
　　（一）第一階段：2022年底前，制定出臺(tái)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見》。出臺(tái)統(tǒng)一居民醫(yī)保保障待遇方案、統(tǒng)一職工醫(yī)保保障待遇政策框架等配套文件，于2023年1月1日起實(shí)行。
　　（二）第二階段：2023年底前，制定出臺(tái)基本醫(yī)保省級(jí)調(diào)劑金制度，建立省級(jí)調(diào)劑金賬戶，歸集居民醫(yī)保省級(jí)調(diào)劑金。制定出臺(tái)職工醫(yī)保保障待遇方案，于2024年1月1日起實(shí)行。
　?。ㄈ┑谌A段：2024年6月底前，歸集職工醫(yī)保省級(jí)調(diào)劑金。
　　四、保障措施
　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各市、縣（市、區(qū)）政府要高度重視基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌工作，充分認(rèn)識(shí)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌的重大意義，依托維護(hù)醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌推動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌改革落實(shí)落地。
　?。ǘ┘訌?qiáng)部門協(xié)作。醫(yī)療保障部門會(huì)同財(cái)政等部門制定基本醫(yī)保及大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案等具體政策，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；疬\(yùn)行情況等動(dòng)態(tài)調(diào)整。其他部門按職責(zé)落實(shí)相關(guān)工作。
　?。ㄈ┘訌?qiáng)宣傳引導(dǎo)。各地各部門堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，主動(dòng)做好相關(guān)政策解讀和服務(wù)宣傳，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，正確引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期。建立健全重大風(fēng)險(xiǎn)防范化解機(jī)制，積極穩(wěn)妥處理改革過(guò)程中的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)隱患，營(yíng)造良好的輿論氛圍。
　?。ㄋ模┘訌?qiáng)政策協(xié)同。在推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌基礎(chǔ)上，研究推動(dòng)大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助省級(jí)統(tǒng)籌工作，促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，做好省級(jí)統(tǒng)籌與多元醫(yī)保體系相銜接。相關(guān)政策由省醫(yī)療保障部門會(huì)同相關(guān)部門另行制定。
　　本意見自2022年 月 日起實(shí)施，已印發(fā)的文件規(guī)定與本意見不一致的，以本意見為準(zhǔn)。
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