2月1日起， 我市正式實施職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。

日前，武漢市醫(yī)保局發(fā)布《職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保待遇一次性告知書》，公布了我市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)管理、待遇標(biāo)準(zhǔn)、異地就醫(yī)等內(nèi)容。

到哪里可以享受職工普通門診統(tǒng)籌待遇？應(yīng)該怎樣就醫(yī)？異地就醫(yī)又應(yīng)該如何辦理才能享受待遇？職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)如何計算？……1月31日，長江日報記者進(jìn)行了梳理。

需選擇門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)

日前，武漢市公布了全市544家門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)名單，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及一級、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)，具有醫(yī)療服務(wù)較好、技術(shù)水平較高、藥品配備充足等優(yōu)勢，并且覆蓋全市各區(qū)，為全市參保人提供職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌服務(wù)。參保人在我市公布的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)可即時享受職工普通門診統(tǒng)籌待遇。

同時，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，參保人不在上述公布的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或在非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，均無法享受職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇。

需持醫(yī)保電子憑證或者社會保障卡就醫(yī)

我市職工醫(yī)保參保人員需持醫(yī)保電子憑證或者社會保障卡在門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構(gòu)就診時，可即時結(jié)算，直接按規(guī)定享受醫(yī)保報銷待遇。應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分，參保人可使用個人賬戶或現(xiàn)金與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。應(yīng)由醫(yī)保統(tǒng)籌支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保部門進(jìn)行結(jié)算。

我市參保人異地就醫(yī)無需備案即可享受待遇

我市異地安置、常駐異地、異地長期居住參保人員，可憑本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在就醫(yī)地已開通異地門診直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)（具體名單可以通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或網(wǎng)站查詢），在備案城市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用將按我市門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；因其他情形在異地定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，無需備案，發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用個人先支付10%，余額再按照我市門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

此外，按照國家、省有關(guān)規(guī)定，異地就醫(yī)普通門診醫(yī)療費用直接結(jié)算時，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄，發(fā)生的門診醫(yī)療費用應(yīng)通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)直接結(jié)算。

職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)如何計算？

首先，參保職工在我市公布的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的屬于醫(yī)保相關(guān)目錄范圍內(nèi)的普通門診（含急診）醫(yī)療費用，才能納入報銷范圍。

其次，參保職工在我市公布的門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、政策范圍內(nèi)的普通門診費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人按比例予以支付。

特別提醒的是，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用是按年度累計計算，累計達(dá)到年度起付標(biāo)準(zhǔn)以上的普通門診費用（在職人員700元/年、退休人員500元/年），醫(yī)保就會開始報銷。

一個年度內(nèi)達(dá)到普通門診統(tǒng)籌的基金支付限額（在職人員3500元/年、退休人員4000元/年）后，醫(yī)保基金不再支付。

（采寫：記者胡瓊之 通訊員孫建彬 孫棟）

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（長江日報大武漢客戶端出品來源：長江日報、新華社、人民日報、央視新聞等 制作：葉鳳 封面圖制作：張莉）