編者按：
近年來，我國創(chuàng)新藥械發(fā)展進入井噴期。在基本醫(yī)保作為主要支付方式的大背景下，業(yè)界期待完善創(chuàng)新藥定價和支付機制，找到企業(yè)可持續(xù)發(fā)展和惠民之間的平衡點。
今年7月，國常會審議通過的《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實施方案》提出，要全鏈條強化政策保障，統(tǒng)籌用好價格管理、醫(yī)保支付、商業(yè)保險、藥品配備使用、投融資等政策，優(yōu)化審評審批和醫(yī)療機構(gòu)考核機制，合力助推創(chuàng)新藥突破發(fā)展。
在此之前，上海下了一步“先手棋”。去年7月，《上海市進一步完善多元支付機制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》發(fā)布，提出“完善創(chuàng)新藥械價格形成機制”“加大創(chuàng)新藥械醫(yī)保支付支持”“多方合作加強商業(yè)健康保險產(chǎn)品供給”“做優(yōu)做強‘滬惠?！放啤钡?8條措施。
前述若干措施出臺一年后，在破解創(chuàng)新藥械“支付難”“進院難”方面，上海市取得了哪些進展？積累了哪些經(jīng)驗？上海的經(jīng)驗?zāi)軌蚨啻蟪潭壬媳粡?fù)制、參考？第一財經(jīng)于近期就這些問題展開調(diào)研和探討。
“滬惠保的賠付率總體維持在80%~90%左右，整體綜合成本率超90%?！鄙虾ａt(yī)保局負責(zé)人近日在接受第一財經(jīng)記者采訪時說。
滬惠保即上海的城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險（惠民保）。進入發(fā)展的第五個年頭后，以“低保費、廣覆蓋、高保額”為特點的惠民保正面臨更大的可持續(xù)性考驗。保險以共濟為前提，是保障大人群的小疾病，還是小人群的重大疾病，各地可根據(jù)實際情況做出綜合調(diào)整。
前述負責(zé)人認為，低保費、高保障、既往癥可?？少r、高賠付率都體現(xiàn)了滬惠保的惠民屬性。與此同時，包括惠民保在內(nèi)的商業(yè)保險應(yīng)該與基本醫(yī)保銜接，對基本醫(yī)保保障以外的部分形成有效互補。老百姓在享有基本醫(yī)保的同時，進一步滿足其基本醫(yī)保以外自費醫(yī)療的保障需求?！埃ù騻€比方，）滬惠保應(yīng)該去保障（醫(yī)療服務(wù)）金字塔塔尖的部分，也即高于基本醫(yī)保的部分。金字塔塔尖的需求雖然不多，但落在每一個個體身上，都會帶來大額的醫(yī)療費用支出?！?/p>
上海將惠民保的保障定位聚焦在自費醫(yī)療保障需求，尤其是重特大疾病的自費醫(yī)療保障需求。這一過程中，賠付率過高的風(fēng)險在于，稍有不慎，保司就有可能“賠穿”?；诒ｋU業(yè)的“大數(shù)法則”，需要有一定參保率作為支撐，以避免惠民保產(chǎn)品陷入“死亡螺旋”。
官方數(shù)據(jù)顯示，2024年滬惠保參保人數(shù)約640萬，較2023年穩(wěn)中有升，繼續(xù)保持全國同類產(chǎn)品投保人數(shù)最多。按照2024年滬惠保129元/人來計算，今年滬惠保保費規(guī)模達到約8億元。
“穩(wěn)定的參保率、科學(xué)的產(chǎn)品設(shè)計以及合理的定價，使得滬惠保整體運行平穩(wěn)，可持續(xù)發(fā)展。”上海醫(yī)保局相關(guān)處室負責(zé)人對第一財經(jīng)透露。
滬惠保在進一步減輕患者自費醫(yī)療費用負擔(dān)的同時，嘗試建立起患者與基本醫(yī)保目錄外新藥、特藥連接的紐帶，提升臨床治療中前沿新藥的可及性，進而激發(fā)實體醫(yī)藥企業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展動力。
2024年，滬惠保特藥目錄涵蓋41種國內(nèi)已上市創(chuàng)新藥，對于未進入國家藥品醫(yī)保目錄、上海市科委制定的“新優(yōu)藥械”清單上的產(chǎn)品，實現(xiàn)全覆蓋支付保障。其中，地產(chǎn)藥品從2021年的15種增加至2024年的33種。
為何堅持高賠付率
產(chǎn)品保障的創(chuàng)新、賠付經(jīng)驗的不穩(wěn)定、參保率的波動，都會給惠民保穩(wěn)定經(jīng)營帶來挑戰(zhàn)。
上海醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人認為，惠民保具有準公共產(chǎn)品的屬性，這意味著它注定不會是一個商業(yè)利潤豐厚的項目，而保本微利也是項目可持續(xù)發(fā)展的重要前提。
2021年是上海推出“滬惠?！钡牡谝荒辍．?dāng)年，滬惠保參保人數(shù)739萬人，參保率為38.5%，處于當(dāng)年全國較高水平。
數(shù)據(jù)顯示，2021年版滬惠?？傎r付超7.5億元，賠案數(shù)量21萬余件，平均每天賠款金額超200萬元，單件賠付金額最高達58.71萬元。2021版滬惠保賠付率為95%。
2022年和2023年，滬惠保參保人數(shù)出現(xiàn)下滑，分別為約653萬人和約630萬人。直到2024年，參保人數(shù)由降轉(zhuǎn)升，達到640萬人。
“總體來看，這四年滬惠保的參保率維持在上海基本醫(yī)保參保人數(shù)的30%左右，續(xù)保率約80%，一定程度說明產(chǎn)品保障是契合參保人需求的?！鄙虾ａt(yī)保局相關(guān)處室負責(zé)人表示。
她認為，拉長年度來看，綜合考慮市場推廣、運營成本等情況，滬惠保幾年來的運行基本符合當(dāng)初保本微利的預(yù)期。
中國太保壽險作為滬惠保的主承保方，承擔(dān)了滬惠保項目運作，其項目組負責(zé)人告訴第一財經(jīng)，惠民保為創(chuàng)新性一年期健康險，目前仍處于探索中，經(jīng)驗尚未成熟，同時其保障責(zé)任設(shè)計比較前沿，經(jīng)營安全墊較薄，經(jīng)營結(jié)果容易出現(xiàn)波動。作為既往癥可?？少r的短期健康險，本身存在死亡螺旋的風(fēng)險。這些都對保司的經(jīng)營專業(yè)性提出了更高的要求。
不過，也正是因為惠民保屬于短期健康險，一名業(yè)界人士對第一財經(jīng)表示，其保費、保障責(zé)任和免賠額等調(diào)整都較靈活。
“我們通常以三年期來衡量惠民保產(chǎn)品的運行情況。如果上一年惠民保產(chǎn)品出現(xiàn)理賠金額過大的情況，共保體可以及時調(diào)整產(chǎn)品賠付責(zé)任、門檻等。根據(jù)這幾年觀察，在存續(xù)的惠民保產(chǎn)品中，3年周期內(nèi)出現(xiàn)虧損的情況非常少見。”該業(yè)界人士說。
該業(yè)界人士同時表示，從全國來看，惠民保的理賠觸達率不應(yīng)高估。“作為一種廣覆蓋，低保費且保險責(zé)任又很高的險種，惠民保發(fā)揮的就是一種杠桿作用，即投保人用更少的錢獲得更高的保障?！?/p>
而杠桿兩側(cè)如何平衡，需要每個城市根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況以及對惠民保的保障定位等進行綜合調(diào)節(jié)。
“四年來，滬惠保的保障責(zé)任穩(wěn)中有增?！敝袊垭U相關(guān)負責(zé)人說。
2021版滬惠保保費為115元/年/人；2022版滬惠保保費小幅上調(diào)為129元/年/人，保障責(zé)任逐步升級，由原來的三項升級為五項；2023版和2024版滬惠保保費繼續(xù)保持129元/年/人。
與此同時，滬惠保的免賠額正逐漸降低，這也是目前全國多地惠民保產(chǎn)品維持運行的一個趨勢。但相比其他部分城市，滬惠保并沒有選擇對既往癥和非既往癥患者在賠付門檻上做出區(qū)分。
2023版滬惠保首次將特定住院自費醫(yī)療費用保險金責(zé)任免賠額由原來的2萬元降低至1.6萬元；今年，該基礎(chǔ)免賠額繼續(xù)降至1.2萬元，連續(xù)投保且無理賠的人員免賠額為1萬元。
上海醫(yī)保局相關(guān)處室負責(zé)人從滬惠保的定位上給出解釋：惠民保介于基本醫(yī)保與純商業(yè)健康保險之間，其定位應(yīng)該是商保之中的基本層。
“在老齡化社會，帶病體越來越多，但傳統(tǒng)商保對高齡和帶病體覆蓋不足，這些人群甚至很難擁有參保資質(zhì)，惠民?？梢詮浹a這個保障空白。在基本醫(yī)保之外，為帶病體提供了額外保障，減少他們因病致貧、返貧的風(fēng)險?！痹撠撠?zé)人表示。
上海是我國人口老齡化程度最高的城市，2023年，上海市60歲及以上老年人口568.05萬人，占戶籍總?cè)丝诘?7.4%。
據(jù)滬惠保共保體統(tǒng)計，截至目前，滬惠保的獲賠數(shù)量大概在90萬件，獲賠比例盡管不高，但讓數(shù)十萬高額醫(yī)療費用開銷的家庭得到保障。
如何維持80%續(xù)保率
“4年累計投保人次超過2600萬，這已經(jīng)達到預(yù)期了?！鄙虾ａt(yī)保局相關(guān)處室負責(zé)人表示。
滬惠保之所以能夠保證80%的續(xù)保率、累計超2600萬的參保人次，在多名受訪業(yè)界人士看來，這與允許醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金扣繳、個賬家庭共濟和自動續(xù)保有一定相關(guān)性。根據(jù)上海醫(yī)保局提供的數(shù)據(jù)，目前，在滬惠保的參保人群中，選擇醫(yī)保個賬支付的用戶占比達到八成。
亦有業(yè)界人士提出擔(dān)憂，從最初開始，政府主導(dǎo)型的惠民保產(chǎn)品均允許醫(yī)保個賬扣除。但國家對醫(yī)保個賬的改革正在落地，未來醫(yī)保個賬資金的余額可能會進一步減少，共保體和地方政府或?qū)⒚媾R更大的銷售和推廣壓力。
在上海，這個壓力尚未顯現(xiàn)。
據(jù)上海醫(yī)保局相關(guān)處室負責(zé)人介紹，滬惠保使用個賬投保對基金本身影響較小。除滬惠保外，還有超過30款商保產(chǎn)品可以使用醫(yī)保個人賬戶支付。
醫(yī)保個賬扣除帶來的另一個好處就是降低運營和推廣成本。
在浙江，其惠民保產(chǎn)品的特點同樣包含“高賠付率”“高續(xù)保率”和“高醫(yī)保個賬支付比例”。但與滬惠保在產(chǎn)品銷售上，采用了截然不同的模式。
前述受訪業(yè)界人士指出，浙江更多地借助了行政力推動。2023年浙江惠民保的平均參保率為58.81%，這與政府有關(guān)部門的強力支持密不可分。一旦政府支持力度下降，預(yù)計當(dāng)?shù)赝侗Ｂ蕰霈F(xiàn)比較明顯的波動。
上海則是采用市場化運作模式。在上海，政府沒有直接“下場”參與惠民保產(chǎn)品銷售。
相較于允許醫(yī)保個賬支付，近一年來，上海在稅優(yōu)政策上的突破，或?qū)闇荼砀蟊壤哪贻p和健康的投保人群。
去年發(fā)布的《上海市進一步完善多元支付機制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》提出，加大補充醫(yī)療保險費可按5%稅前扣除的企業(yè)所得稅政策宣傳力度，鼓勵企業(yè)用足用好稅優(yōu)政策，支持各類市場主體為員工購買商業(yè)健康保險。
目前，該政策已經(jīng)落地。滬惠保就是政策支持企業(yè)為員工購買的主要商業(yè)健康險產(chǎn)品之一。
改善參保人群的年齡結(jié)構(gòu)，減少大量非標體投保帶來的運營風(fēng)險，有其必要性。而高齡困難人群等特定家庭是否在保障范圍內(nèi)，則關(guān)乎惠民保產(chǎn)品的普惠性。
上海的做法與全國多地類似：在一些行政區(qū)試點，鼓勵區(qū)政府在量力而行、盡力而為的前提下由區(qū)財政支出資金為困難家庭統(tǒng)一購買惠民保產(chǎn)品。
“以奉賢區(qū)為例，監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，這些困難群體的自費醫(yī)療費用負擔(dān)通過滬惠保得到了一定緩解，避免了因病致貧。最高理賠金額已超80萬元。”一名當(dāng)?shù)卣耸扛嬖V第一財經(jīng)。
同樣出于對普惠性的堅持，滬惠保尚未在保費上做出人群區(qū)分或增設(shè)健康體檢等服務(wù)。
目前，在一些城市，為了提高年輕、健康人群的參保率，會對不同年齡段，或者職工和居民、健康體和既往癥群體進行區(qū)分，設(shè)置不同的保費；隨著產(chǎn)品迭代，也有一些城市逐漸在惠民保產(chǎn)品中加入了癌癥早篩、健康體檢等服務(wù)，以期增加健康體的黏性。
復(fù)旦大學(xué)風(fēng)險管理與保險學(xué)系主任許閑觀察到，目前階梯式定價的惠民保數(shù)量在減少。
“作為一種社商融合的保險產(chǎn)品，惠民保應(yīng)該兼顧公平和效率，不應(yīng)該給不同人群進行畫像。比如，當(dāng)一款惠民保產(chǎn)品對老年人收取較高保費時，就會有損老年人利益，與惠民保設(shè)計的原則和初衷相背離?！痹S閑告訴第一財經(jīng)。
但他提出了滬惠保可以嘗試的一種方向：在經(jīng)典款的基礎(chǔ)上，推出更高階款的滬惠保產(chǎn)品。在更高階款產(chǎn)品中，增加一些保障責(zé)任，或?qū)⒁恍└嘿F的新藥新技術(shù)納入其中，收取相對較高費用。兩款差異化的產(chǎn)品供參保人自行選擇。
對于后者，在設(shè)定高賠付率的城市，惠民保產(chǎn)品拓展相關(guān)責(zé)任的空間并不大。
上海醫(yī)保局相關(guān)處室負責(zé)人還提出了另一層顧慮：在上海，市民健康意識相對較強，如果在低保費高保障的普惠性產(chǎn)品中增加如疾病篩查、接種疫苗等公共衛(wèi)生服務(wù)，它會擠占保障責(zé)任的定價，超出普惠性產(chǎn)品的保障供給能力，可能違背保險的大數(shù)原則，給產(chǎn)品帶來運營風(fēng)險。
對創(chuàng)新藥械支持幾何
《中國商業(yè)健康險創(chuàng)新藥支付白皮書（2024）》顯示，惠民保發(fā)展至今，有超90%的產(chǎn)品設(shè)置高值自費藥品責(zé)任，并且采取“帶病體可?？少r”的設(shè)置，對創(chuàng)新藥的直接賠付起到較大貢獻。2023年惠民保對創(chuàng)新藥的總體支付金額預(yù)估達到15億元，約占當(dāng)前創(chuàng)新藥總支出的1.1%。
上海一類國產(chǎn)創(chuàng)新藥獲批數(shù)位居全國前列。因此，滬惠保的特藥保障，在滿足參保人需求外，被賦予了更多支持醫(yī)藥企業(yè)的持續(xù)性創(chuàng)新的內(nèi)涵。
2023版的滬惠保已將適宜納入特藥的上海市生物醫(yī)藥“新優(yōu)藥械”全部納入，覆蓋國內(nèi)特定高額藥品38種，其中，上海市注冊、持有、研發(fā)、生產(chǎn)的達28種，并將適應(yīng)證擴展至國內(nèi)獲批最新范圍。
2024版的滬惠保擴展涵蓋41種國內(nèi)特定高額藥品，28種海外特殊藥品，3種CAR-T治療藥品以及質(zhì)子重離子醫(yī)療保障。其中，囊括當(dāng)?shù)亍靶聝?yōu)藥械”清單上的所有創(chuàng)新產(chǎn)品。
“上海希望構(gòu)建多層次的商保體系，以支持創(chuàng)新藥械發(fā)展。其中，第一層也是最重要的一層保障就是滬惠保，因為它覆蓋了600多萬參保者，相當(dāng)于1/4的上海市民均可以由此獲得理賠。站在藥企的角度，滬惠保能夠很大程度上帶動高值自費藥的銷售?！痹S閑說。
腫瘤治療藥物是滬惠保特藥目錄的主要構(gòu)成。其中，對于一次性、高成本的細胞與基因治療藥物——CAR-T產(chǎn)品，滬惠保沒有對既往癥和非既往癥人群設(shè)置報銷金額和比例上的差異，單人可獲賠50萬元。
截至目前，滬惠保CAR-T責(zé)任已累計賠付超5000萬元。
與其他城市相比，上海對于罕見病用藥的保障力度更大，比如，治療黏多糖貯積癥Ⅱ型的國產(chǎn)新藥艾度硫酸酯酶β、治療“兒童癌王”神經(jīng)母細胞瘤的達妥昔單抗β、全球唯一獲批用于治療黏多糖貯積癥ⅣA型的特效藥“唯銘贊”等。
但低保費下，有業(yè)界觀點認為，惠民保對于創(chuàng)新藥械實際支付能力有限。
“滬惠保的住院責(zé)任涵蓋藥品、器械、耗材、檢查檢驗，今年還將治療的自費部分納入保障，所以住院始終是滬惠保賠付的‘大頭’?！鄙虾ａt(yī)保局相關(guān)處室負責(zé)人表示。
許閑表示，藥品只是醫(yī)療費用中的一部分，“特藥”的“特”決定了其占比更少。故此，特藥理賠額占比小是符合邏輯的；此外，從趨勢來看，特藥的理賠額在理賠總額中的占比呈上升趨勢。
上海醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，截至今年2月，滬惠保創(chuàng)新特藥責(zé)任累計受理賠付2.3萬件，累計理賠超2.3億元。從滬惠保的總體賠付來看，目前，70%~80%左右為住院責(zé)任，但特藥的賠付占比已超20%，遠超全國同類型惠民保產(chǎn)品。
理賠的前提是臨床使用。上海某三級醫(yī)院醫(yī)保辦主任告訴第一財經(jīng)，目前，醫(yī)院對于自費藥的配置和使用、醫(yī)生對于開具院外藥處方等還存在一定顧慮。
據(jù)有關(guān)統(tǒng)計，目前，惠民保院外特藥賠付規(guī)模約占其總賠付的3%~10%。
“多層次保障的落地還需要多主體參與。下一步，醫(yī)院、醫(yī)生與整個多層次賠付機制如何有效銜接，是個重要課題?！痹S閑說。
2021年以來，滬惠保保障的國內(nèi)特藥已從最初的21種逐漸上升至41種。隨著特藥保障責(zé)任擴大，在保費規(guī)?？傮w穩(wěn)定的背景下，滬惠保是否可能“超賠”？
中國太保壽險滬惠保項目組負責(zé)人表示，滬惠保確立了多層次醫(yī)療體系有效補充、以參保人需求為導(dǎo)向、藥械創(chuàng)新與經(jīng)濟適用結(jié)合、前瞻性與延續(xù)性結(jié)合的四大特藥遴選原則，延續(xù)補充國談后癌癥保障缺失、關(guān)注上海本地高發(fā)癌種、兼顧兒童癌癥保障、支持本地創(chuàng)新藥品、兼顧罕見病及支持說明書全自費適應(yīng)證的主要思路，通過建立創(chuàng)新藥品目錄集、藥物經(jīng)濟學(xué)評估、本市專家評審、多部委綜合評審、精算分析評估等多流程最終確定創(chuàng)新藥品清單。
上海醫(yī)保局相關(guān)處室負責(zé)人進一步表示，以國內(nèi)特藥為例，滬惠保設(shè)置了理賠“封頂線”，參保個人當(dāng)年最多賠付100萬元。當(dāng)然如果后續(xù)理賠人數(shù)顯著增多，確實存在一定的賠付壓力。但從近幾年來看，隨著國家醫(yī)保談判政策完善，創(chuàng)新藥能在上市后的較短時間進入基本醫(yī)保。每年滬惠保動態(tài)“調(diào)進調(diào)出”的藥品數(shù)據(jù)相當(dāng)。在此基礎(chǔ)上，滬惠保依然選擇擴展特藥目錄，意味著可以確保項目穩(wěn)定運行。
(本文來自第一財經(jīng))
