為切實解決參保人員門診特殊病看病報銷中的操心事、煩心事，省醫(yī)保局近日印發(fā) 《關(guān)于統(tǒng)一基本醫(yī)療保險門診特殊病保障政策的通知》 ，以減輕群眾門診醫(yī)療費用負擔。今年以來，“建立全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險門診特殊病種制度，提高門診待遇水平”也確定為今年江蘇醫(yī)保12項民生實事項目之一。
　　《通知》明確，建立“N+X”門特病種政策框架，增強政策統(tǒng)一性。其中，將診斷明確、病情相對穩(wěn)定、費用負擔相對較重，適合在門診治療、比住院更方便的疾病納入門診特殊病保障。
　　“N+X”
　　N是指 全省統(tǒng)一的門特病種，包括 惡性腫瘤 的放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療， 慢性腎功能衰竭 的血液透析、腹膜透析、非透析治療， 嚴重精神障礙 的精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、其他嚴重精神障礙類疾病， 血友病，器官移植術(shù)后抗排異治療，再生障礙性貧血，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，肺結(jié)核 等8類20個病種（含治療方式），以及 兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥 3個病種，各設(shè)區(qū)市統(tǒng)一執(zhí)行。
　　X則是指 設(shè)區(qū)市現(xiàn)有的但超出省統(tǒng)一的門特病種，可以繼續(xù)保留，相應(yīng)的待遇保障水平參照省規(guī)定的門特待遇保障水平。






　　《通知》更進一步明確，相關(guān)保障水平不低于住院待遇水平，切實減輕患者費用負擔。其中門特待遇按照不低于職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相應(yīng)住院標準執(zhí)行?！捌鸶稑藴拾茨甓葘嵭欣塾嬘嬎?， 不高于單次住院起付標準 ，同時患有兩種以上（含兩種）門特病種年度只計算一次起付標準，對嚴重精神障礙不設(shè)起付標準。 報銷比例不低于同級別醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例 。門特和住院共用年度支付限額。”
　　參保人員門特醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付后，其個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定分別納入城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助和醫(yī)療救助等范圍。同時，門特醫(yī)療費用保障范圍，應(yīng)嚴格執(zhí)行國家和省基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準。 與門特治療無關(guān)的其他疾病的門診醫(yī)藥費用，不得納入門特保障范圍。






　　《通知》還明確優(yōu)化服務(wù)流程，保障患者便捷享受門特待遇。 統(tǒng)一保障后，二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)將按照疾病臨床路徑和診斷標準對參保人員門特予以診斷和認定，并將相關(guān)信息及時上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)診斷認定和備案材料，及時在醫(yī)保信息系統(tǒng)中做好標識，加強享受門特待遇人員實名制管理。
　　關(guān)于定點醫(yī)療機構(gòu)
　　參保人員應(yīng)選擇能夠滿足就醫(yī)需要的定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人門特治療醫(yī)療機構(gòu)。支持符合條件的定點零售藥店開展門特相關(guān)便民服務(wù)工作，參保人員憑選定醫(yī)療機構(gòu)的外配處方、就醫(yī)憑證，可按規(guī)定在定點零售藥店配藥并直接結(jié)算。
　　來源 南京日報
　　新媒體編輯 陳一馨




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