長(zhǎng)江網(wǎng)記者余淮

“我們?cè)谥袊?guó)人壽為女兒購(gòu)買(mǎi)了基礎(chǔ)住院醫(yī)療加百萬(wàn)醫(yī)療，后生病入院手術(shù)治療，申報(bào)理賠卻遭到保險(xiǎn)公司拒賠，稱女兒患的是遺傳性疾病，但又不提供證據(jù)證明?！蔽錆h市民徐女士近日向長(zhǎng)江網(wǎng)“呼叫長(zhǎng)江”欄目反映。

3月17日，長(zhǎng)江網(wǎng)記者聯(lián)系到當(dāng)事人徐女士。據(jù)徐女士介紹，2018年，她為女兒在中國(guó)人壽購(gòu)買(mǎi)了基礎(chǔ)住院醫(yī)療加百萬(wàn)醫(yī)療。2022年12月，女兒出現(xiàn)脊柱側(cè)彎，在北京協(xié)和醫(yī)院就診，醫(yī)生給出的診斷是：類馬凡綜合征合并脊柱側(cè)彎。入院手術(shù)治療后康復(fù)出院，醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)18萬(wàn)元，醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人支付6萬(wàn)多元。

徐女士女兒在北京協(xié)和醫(yī)院的診斷證明書(shū)

中國(guó)人壽湖北分公司向徐女士發(fā)送的《拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)》

當(dāng)徐女士向中國(guó)人壽湖北分公司申請(qǐng)理賠時(shí)，對(duì)方以“類馬凡綜合征為遺傳疾病”為由，提出只能賠付30%。

徐女士拒絕這一提議。

中國(guó)人壽湖北分公司隨后向徐女士發(fā)送了《拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)》。

長(zhǎng)江網(wǎng)記者聯(lián)系到徐女士的保險(xiǎn)員詹女士，證實(shí)確有此事。據(jù)詹女士介紹，2018年購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)，徐女士女兒身體健康，保險(xiǎn)合乎規(guī)范。理賠時(shí)，公司曾提出支付30%的“通融賠償”，但徐女士不同意，后來(lái)公司就下了《拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)》。其他的事情她無(wú)法回答，需要同公司聯(lián)系。

記者仔細(xì)查看了徐女士的保險(xiǎn)條款，確有約定：“被保險(xiǎn)人的遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任”。在給徐女士的《拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)》中寫(xiě)道：馬凡綜合征是一種遺傳性疾病，為常染色體遺傳性疾病，一些不僅具有馬凡綜合征經(jīng)典特征，還伴有其他特殊表型的患者被歸為類馬凡綜合征，在ICD-10編碼里為Q87，屬于先天性疾病。

對(duì)此，徐女士有不同意見(jiàn)。她認(rèn)為，《拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)》中，把“馬凡綜合征”和“類馬凡綜合征”混為一談，“邏輯混亂”。

徐女士向記者提供了一段抖音視頻，據(jù)徐女士介紹，視頻中人是她女兒的主治醫(yī)生、北京協(xié)和醫(yī)院骨科醫(yī)生梁錦前，醫(yī)生所說(shuō)的案例就是徐女士的女兒。視頻中，醫(yī)生說(shuō)：“……所以她現(xiàn)在診斷上，達(dá)不到馬凡的綜合征，她有馬凡的綜合征體征的，所以這種情況下，我們給她主要診斷還是個(gè)類馬凡綜合征合并性側(cè)彎畸形……”。

看來(lái)，此事?tīng)?zhēng)議的焦點(diǎn)，在于“類馬凡綜合征”是否屬于先天性疾病。

那么，中國(guó)人壽湖北分公司的結(jié)論又是如何做出的呢？

記者撥打中國(guó)人壽湖北分公司的電話，但始終無(wú)人接聽(tīng)。后記者又撥打中國(guó)人壽總部客服電話95519，與人工座席咨詢壽險(xiǎn)理賠投訴事宜。接線員表示可以讓當(dāng)事人通過(guò)95519投訴，總部會(huì)督促湖北分公司辦理。在記者表明身份后，接線員留下記者聯(lián)系方式，表示將立即轉(zhuǎn)給湖北分公司來(lái)辦理。

很快，記者就接到中國(guó)人壽湖北分公司工作人員電話，向記者詢問(wèn)當(dāng)事人信息，表示將提交公司有關(guān)部門(mén)，積極解決問(wèn)題。

在征得徐女士同意后，記者向工作人員提供了徐女士的信息及訴求。

此事能否有一個(gè)讓各方滿意的解決方案？“呼叫長(zhǎng)江”將繼續(xù)追蹤報(bào)道。